Análisis causa raíz

Cuando una y otra vez se repite el mismo incidente…

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alobo

1/17/20224 min read

El análisis de causa raíz (ACR) es una metodología que lleva años merodeando en la gestión de medianas y grandes empresas.

Así como las 7 herramientas de la calidad, el ACR se transformó en una especie de commodity y como tal, se subvalora su potencial. La mayoría de empresas que usan el ACR no logran obtener resultados contundentes y por lo esto, el equipo ACR no tiene el respaldo necesario para hallar causa raíz per se.

¿Qué es un Análisis Causa Raíz?

El Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología que emplea un conjunto de técnicas para identificar factores casuales de una falla, incidente o accidente. El ACR se puede usar en escenarios donde existe recurrencia de incidentes o fallas hasta la investigación de accidentes, pasando por desviaciones del estándar que afectan constantemente a indicadores clave de gestión (KPI). Lo anterior deja entrever que el ACR es una metodología de carácter reactivo, es decir, se realiza cuando un evento ya ha ocurrido.

¿Como se hace un ACR?

La metodología consta de 5 pasos. En primer lugar, se debe identificar claramente el problema a analizar. No basta con nombrar un aspecto general que se cree es el generador de inconvenientes. Cuando existe un problema de carácter general, el experto ACR tiene como primera tarea acotar y definir muy bien el problema antes de iniciar el siguiente paso. El segundo paso es formar el equipo de trabajo con el experto ACR como líder y garante de la metodología del mismo. El equipo deberá considerar balance de experiencia y conocimiento relacionado con el problema. El tercer paso se resume en la recolección y tratamiento de datos.

Recordemos la típica frase “si basura ingreso al sistema, basura sacaré de él” y para este paso aplica tal cual. Cada dato relacionado con el problema en cuestión ser anotado y clasificado. Fotografías, documentos, historial de mantenimiento, log de operación, entrevistas, manuales y en general, cualquier información relacionada debe ser recolectada. El cuarto paso consiste en usar una técnica causal que permita crear hipótesis alrededor del problema. Las hipótesis deben encadenar los modos de falla y causas contribuyentes que en una relación causa-efecto puedan razonablemente ocurrir y desencadenar en el problema analizado. Técnicas causa-efecto comúnmente usadas son los 5 porqué, el diagrama de Ishikawa o también conocido como la espina de pescado y el árbol de fallas. Las hipótesis expuestas deben todas ser objeto de comprobación y una vez determinada con argumentos la o las hipótesis, se debe extraer las causas raíz en sus tres niveles. Física, Humana y Latente.

La causa raíz física se relaciona con la causa que desencadena en primera instancia el evento. Por ejemplo, un incendio puede tener como causa raíz la corrosión de una tubería, la cual permitió el escape de líquido inflamable. La causa raíz humana es aquella causa última en la cadena causa efecto realizada por una persona. En el ejemplo del incendio, la causa raíz humana podría ser la omisión de la ejecución de tareas de control corrosión dentro del plan de mantenimiento. Finalmente, la causa raíz latente esta relacionada con los aspectos organizacionales o administrativos que permitieron que la causa humana y por consiguiente la física, se dieran lugar.

Normalmente está asociada, sin ser las únicas, con temas de supervisión, deficiencias en planes de operación y/o mantenimiento, ausencia de programas de control calidad, políticas no definidas, etc. En esta etapa del análisis y una vez se tienen las causas se deben también determinar las acciones que mitigaran o evitaran la recurrencia del evento analizado. Recordar que mitigar la causa raíz de un evento, no solo mitigará el evento analizado si no que, como repercusión adicional, mitigará otros eventos que aún no ocurren. En el ejemplo del incendio, las recomendaciones podrían ser 3. Cambiar el material de las tuberías, capacitar al personal en las tareas de control corrosión y crear un equipo de aseguramiento de la calidad.

Cada una de ellas ataca las causas raíz mencionadas antes pero también mitigará otro tipo de eventos, el programa de aseguramiento de la calidad tendrá inmensas repercusiones positivas en la organización. El último paso es el que concentra los pasos anteriores y los coloca en función de la organización. La difusión del análisis incluyendo las causas encontradas, las medidas a tomar y el plan de evaluación y seguimiento.

El experto ACR deberá realizar las gestiones necesarias para hacer una transmisión efectiva de la información y las acciones preventivas que la empresa tomará en adelante. Así mismo, estará encargado de realizar la evaluación y seguimiento a las acciones preventivas y presentar el balance en intervalos de tiempo especificados por las políticas de la empresa. Un análisis causa raíz llevado a su máximo potencial puede dar excelentes resultados para mitigar los problemas recurrentes de una compañía incluso para investigar incidentes y evitar que se vuelvan accidentes en futuras ocasiones. Hábilmente direccionado, un ACR puede traer inclusive beneficios económicos para la empresa haciendo que los procesos sean más eficientes.

Si su empresa no tiene un experto en ACR, puede contratar los servicios de FIKAL para realizar ACR dentro de las premisas de su organización o puede de igual manera solicitar información para capacitar a su personal en esta importante metodología desarrollando ejercicios prácticos con problemas propios de la organización, de esta manera, la transferencia de conocimiento se acentúa al relacionar la teoría con situaciones contextuales propias del personal.